Dr Poli: Trattamento cefalea a grappolo: lo stato dell'arte

by  Otello  POLI

www.otellopoli.com

Introduzione

La cefalea a grappolo (o “cluster migraine”) costituisce patologia rara ma altamente invalidante per la vita quotidiana dei pazienti che ne sono affetti. Nella seconda edizione della International HeadAche Socieaty (IHS) la medesima costituisce il corpo portante delle così dette di un ristretto gruppo di cefalee denominate “autonomico-trigeminali” (TACs). Nel corso di una crisi cefalalgica ha una attivazione delle vie nocicettive afferenti al così detto “sistema trigemino-vascolare” cui segue una attivazione riflessa del sistenma nervoso autonomico a livello endocranico.

Segni e Sintomi

Il disturbo doloroso crano-facciale si contraddistingue per un andamento degli episodi con distribuzione temporale a grappolo (possono verificarsi da uno a dieci epidodi al dì). Un grappolo solitamente dura da 4 a 12 settimane mentre un episodio singolo da 15 a 180 minuti. I periodi liberi ovvero di remissione possono protrarsi per 12-18 mesi. Rispetto alla comune emicrania la cefalea a grappolo colpisce i due sessi in un rapporto M:F=3:1. Il dolore monolaterale presenta una localizzazione temporo-frontale con madalità pulsante noche peri- e retro-orbitaria con modalità trafittiva. La cefalea a grappolo può essere definita come la forma di cefalea più intensa. La medesima presenta un andamento parosissitico e monolaterale. Per lo pià si accompagna ad una sintomatologia autonomica omolaterale al dolore quale: ptosi ed edema palpebrale, iperemia congiuntivale, lacrimazione, rinorrea e congestione nasale.

Cause

Non ben conosciute. In ogni caso viente chiamato in causa uno squilibrio tra vie eccitatorie Grutammatergiche e vie inibitorie Gabaergiche a livello sinaptico e neurorecettoriale coninvolgente il nucleo sensitivo del trigemino e la componente nervosa autonomica che provvede alla innervazione dei vasi endocranici.

Quando rivolgersi al medico

Quando compare un mal di testa intenso e frequente, invalidante per le attività quotidiane della vita, di recente insorgenza. La competenza specialistica è strettamente neurologica e dedicata a quegli specialisti adusi a trattare il dolore cronico severo.

Controlli e Diagnosi

La diagnosi è sempre formulata sulla base di elementi clinici. In ogni caso una risonanza magnetica dell’encefalo con mezzo di contrasto e sequenze angiografiche appare indicata.

Terapia e trattamento

Trattamento della crisi

La inalazione di ossigeno puro al 100% mediante ventimask appartenente ad un circuito chiuso con erogazione per 15 minuti di almeno 7 litri/minuto ma fino al oltre 10 litri/minuto risulta assolutamente efficace in oltre i 2/3 dei pazienti con risoluzione del dolore entro 30 minuti. Non si conoscono controindicazioni a questa tipologia di trattamento nè effetti collaterali.

L’agonista 5HT Sumatriptan al dosaggio di 6 mg per via sottocutanea risulta efficace nei 3/4 dei pazienti. Esso tuttavia è gravato da controindicazioni quali le patologie cardiovascolari, la ipertensione arteriosa non in controllo o non trattata e le patologie cerebrovascolari. Gli effetti collaterali sono rappresentati da senso di costrizione e da dolore toracico.

I due approcci appena indicati possono essere indicato l’approccio di prima scelta sulla crisi dolorosa.

Alternative valide sono il Sumatriptan orale o spray e lo Zolmitriptan orale o spray. Entrambe le alterative per quanto valide e praticate presentano sia minor efficacia che maggiori effetti collaterali, rispettivamente.

Profilassi delle crisi

Gli steroidi somministrati precocemente e per brevi periodi rappresentano una opzione molto efficace nella prima fase di profilassi così da consentire ai farmaci di prima scelta di divenire efficaci. Il Verapamil a dosi quotidiane variabili ma non superiori a valori compresi tra 40mgx3/die e 160mgx3/die, in rapporto a risposta e tolleranza, rappresenta il farmaco di prima scelta. Per l’effetto bradicardizzante, ipotensivo e broncocostrittore sono indicati controlli cardiologici e pneumologici. Nella quotidianità clinica spesso si rende necessaria la somministrazione di dosi minori di Verapamil associato ad un secondo farmaco che il più spesso delle volte può essere il CarbioLitio al dosaggio medio di 300mgx3/die.

Trattamento non farmacologico

Il blocco antalgico/anestetico (mediante steroide più anestetico locale) del nervo grando occipitale ed eventualmente del nervo sopraorbitario omolateralmente al dolore conduce ad una riduzione della frequenza e della intensità degli attacchi di cefalea a grappolo nei 3/4 dei pazienti. Il “razionale” di questa tipologia di procedura mini-invasiva può essere considerato il seguente: l’anestetico locale agisce prima così come più rapidamente ne svanisce l’effetto, lo steroide che diviene efficace successivamente perdura per maggior tempo la propria azione. La attività di entrambe le sostanze non va considerata nè esclusivamente sintomatica nè esclusivamente loco-regionale. La maggior importanza di questa tecnica è quella progressivamente profilattica: entrambi i farmaci conducono ad una diminuzione della frequenza e della intensità del dolore fino alla risoluzione del medesimo.

Il meccanismo di azione è quello di rallentare fino a bloccare le afferenze dei neuromodulatori e della altre sostanza veicolo di flogosi che seguono il flusso assonale lungo i nervi epicranici suddetti dalla periferisa al Sistema Nervoso Centrale fino al sitema trigemino-vascolare.

In pratica il breve decorso epicranico dei due nervi rappresenta le uniche due “porte di ingresso” esterna per raggiungere in maniera non cruente l’endocranio. Questa tipologia di approccio costituisce una alternativa a quella farmacologica classica per via generale ovvero può essere adottata in integrazione a quest’ultima. Essa va comunque valutata ed esperita prima di classificare un paziente affetto da cefalea a grappolo come “non responder”.

Inoltre di dubbia efficacia ma ampiamente praticata la infiltrazione loco-regionale di steroide in sede suboccipitale con modalità simile a quella mesoterapica. Eventuale la efficacia sulla componente muscotensiva del disturbo doloroso.

Gli interventi neurochirurgici, infine, dovrebbero essere presi in considerazioni in pazienti con cefalea a grappolo e ad altre forme dolorose cranio-facciali solamente come ultima ratio, per il rischio di recidive e per il rischio di produrre aree di anestesia dolorosa.

Pertanto i pazienti con dolore cranio facciale cronico severo non responder dovrebbero rivolgersi a centri di eccellenza con ampia casistica in procedure neurochirurgiche lesionali nel momento in cui venga preso in considerazione un intervento demolitivo su strutture anatomiche endocraniche.

by Otello Poli
I thank Dr Poli Othello for the effective and free collaboration in the organization of my page on the neurology and the problems inherent in the “branch”
Dr Othello Poli is neurologist who is also perferzionato in “unconventional medicine” and “Pain Management” and information can be found here:

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Introduction

Cluster headache (or “cluster migraine”) is a rare but highly debilitating to the daily lives of patients who are affected. In the second edition of the International Headache Socieaty (IHS), the same is the backbone of the so-called body of a small group of headaches called “trigeminal autonomic” (TACs). During a crisis cefalalgica has an activation of nociceptive pathways related to the so-called “trigeminal-vascular system” followed by a reflex activation of the autonomic nervous sistenma intracranial level.

Signs and Symptoms

The Crano-facial pain disorder is characterized by a pattern of episodes with temporal distribution cluster (likely to occur from one to ten epidodi day). A cluster usually lasts from 4 to 12 weeks, while a single episode from 15 to 180 minutes. The free periods of remission that can last for 12-18 months. Compared to common migraine cluster headache affects both sexes in a M: F ratio = 3:1. The unilateral pain has a location temporo-frontal with madalità button noche peri-and retro-orbital mode with stabbing. Cluster headache can be defined as the form of headache more intense. The same trend has a parosissitico and unilateral. Mostly is accompanied by an autonomic symptoms ipsilateral to the pain which ptosis and eyelid edema, conjunctival hyperemia, tearing, runny nose and nasal congestion.

Causes

Not well known. In any case, wind is called into question an imbalance between excitatory pathways Grutammatergiche and GABAergic inhibitory pathways at the synaptic level and neurorecettoriale coninvolgente the sensory nucleus of the trigeminal nerve and the autonomic nervous component which provides the innervation of the intracranial vessels.

When to seek medical attention

When an intense headache and frequent, disabling for the daily activities of life, of recent onset. The specialist expertise is closely neurological and dedicated to those specialists accustomed to treat severe chronic pain.

Controls and Diagnosis

The diagnosis is always made on the basis of clinical elements. In any case, an MRI of the brain with contrast and angiographic sequences is indicated.

Therapy and treatment

Treatment of crisis

The inhalation of pure oxygen to 100% by ventimask belonging to a closed circuit with provision for 15 minutes of at least 7 liters / minute, but up to more than 10 liters / minute is highly effective in more than 2/3 of patients with resolution of pain within 30 minutes. There are no known contraindications to this type of treatment nor side effects.

The 5HT agonist Sumatriptan at a dose of 6 mg subcutaneously is effective in 3/4 of the patients. However, it is burdened with contraindications such as cardiovascular disease, uncontrolled hypertension in the control or untreated and cerebrovascular diseases. Side effects are represented by tightness and chest pain.

The two approaches just mentioned can be indicated the approach of first choice on the painful crisis.

Alternatives are oral sumatriptan and zolmitriptan oral or aerosol or spray. Both alterative as valid and have practiced both less effective than more side effects, respectively.

Prophylaxis of crisis

Steroids administered early and for short periods represent a very effective option in the first phase of prophylaxis so as to allow the drugs of first choice to become effective. The Verapamil in daily doses variables but not exceeding values ​​between 40mgx3/die and 160mgx3/die, in relation to response and tolerance, is the drug of first choice. For the heart rate lowering effects, lowering blood pressure and cardiac and bronchoconstrictor controls are indicated pneumological. In everyday clinical often necessitates the administration of lower doses of Verapamil associated with a second drug that most often of times may be the CarbioLitio to the average dosage of 300mgx3/die.

Non-pharmacological treatment

The block analgesic / anesthetic (through steroid more local anesthetic) grando occipital nerve and possibly supraorbital nerve ipsilateral to pain leads to a reduction in the frequency and intensity of attacks of cluster headache in 3/4 of the patients. The “rational” of this type of minimally invasive procedure can be considered as follows: the local anesthetic acts first as quickly as it wears off, the steroid that becomes effective subsequently continues for more time its action. The activity of both substances should not be considered neither exclusively nor exclusively symptomatic locoregional. Most importance of this technique is to gradually prophylactic: both drugs lead to a decrease in the frequency and intensity of pain until the resolution of the same.

The mechanism of action is to slow down to a block of afferent neuromodulators and other carrier substance of inflammation following the axonal flow along the nerves from these epicranic periferisa Central Nervous System to the gaming trigeminal-vascular system.

In practice, the short course of the two nerves epicranico represents the only two “input ports” external to achieve in a non-bloody the endocranio. This type of approach is an alternative to the classical drug for general or may be adopted in integration to the latter. It should however be considered and experienced before classifying a patient suffering from cluster headaches as “non-responders”.

Also of dubious effectiveness but widely practiced loco-regional infiltration of steroid in the suboccipital a manner similar to that mesotherapy. Any component on the effectiveness of muscotensiva painful disorder.

par Otello Poli
Je remercie le Dr Poli Othello pour la collaboration efficace et gratuit dans l’organisation de ma page sur la neurologie et les problèmes inhérents à la «branche»
Dr Othello Poli est neurologue qui est également perferzionato en «médecine non conventionnelle» et «Gestion de la douleur» et informations peuvent être trouvées ici:

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Présentation

Algie vasculaire de la (ou «migraine cluster”) est une maladie rare mais très invalidante pour la vie quotidienne des patients qui sont touchés. Dans la deuxième édition de l’International Headache Socieaty (IHS), celui-là est l’épine dorsale de la soi-disant corps d’un petit groupe de maux de tête appelé «trijumeau autonome” (TAC). Lors d’une crise cefalalgica a une activation des voies nociceptives liées au «système trijumeau-vasculaire” soi-disant suivie d’une activation réflexe du niveau intracrânienne nerveux autonome sistenma.

Signes et symptômes

Le trouble de la douleur Crano-faciale se caractérise par un motif d’épisodes avec cluster de répartition temporelle (susceptibles de survenir d’une to dix jours epidodi). Un cluster dure habituellement de 4 à 12 semaines, alors qu’un seul épisode de 15 à 180 minutes. Les périodes libres de rémission qui peuvent durer pendant 12-18 mois. Par rapport au bon algie vasculaire de la migraine affecte les deux sexes dans un M: F = rapport 3:1. La douleur unilatérale bénéficie d’un emplacement temporo-frontale avec madalità bouton noche péri et en mode rétro-orbital avec coups de couteau. L’algie vasculaire peut être définie comme la forme de maux de tête plus intense. La même tendance a un parosissitico et unilatérale. Un peu s’accompagne d’une symptômes autonomes ipsilatéraux à la douleur qui ptose et œdème des paupières, hyperémie conjonctivale, larmoiement, un écoulement nasal et la congestion nasale.

Causes

Peu connu. En tout cas, le vent est remise en cause d’un déséquilibre entre les voies d’excitation Grutammatergiche et voies inhibitrices GABAergiques au niveau synaptique et neurorecettoriale coninvolgente Le noyau sensitif du nerf trijumeau et la composante nerveux autonome qui fournit l’innervation des vaisseaux intracrâniens.

Quand consulter un médecin

Quand un mal de tête intense et fréquente, invalidante pour les activités de la vie quotidienne, d’apparition récente. L’expertise de spécialiste est étroitement neurologique et dédié à ces spécialistes habitués à traiter la douleur chronique sévère.

Contrôles et diagnostic

Le diagnostic est toujours effectuée sur la base d’éléments cliniques. En tout cas, une IRM du cerveau avec un contraste et des séquences angiographiques est indiqué.

Thérapie et traitement

Traitement de la crise

L’inhalation d’oxygène pur à 100% en ventimask appartenant à un circuit fermé avec possibilité de 15 minutes d’au moins 7 litres / minute, mais à plus de 10 litres / minute est très efficace en plus des 2/3 des patients avec une résolution de douleur au sein 30 minutes. Il n’y a aucune contre-indication connue à ce type d’effets de traitement ni côté.

Le sumatriptan agoniste 5HT à une dose de 6 mg par voie sous cutanée est efficace dans 3/4 des patients. Cependant, il est accablé par les contre-indications telles que les maladies cardiovasculaires, l’hypertension non contrôlée dans le contrôle des maladies non traitées ou et cérébrovasculaires. Les effets secondaires sont représentés par des tiraillements et des douleurs thoraciques.

Les deux approches viennent d’être mentionnées peuvent être indiqués l’approche de premier choix sur la crise douloureuse.

Les alternatives sont sumatriptan oral et zolmitriptan oral ou d’aérosol ou de spray. Les deux altérant comme valides et ont pratiqué la fois moins efficace que d’autres effets secondaires, respectivement.

Prophylaxie de la crise

Les stéroïdes sont administrés rapidement et pour de courtes périodes représentent une option très efficace dans la première phase de la prophylaxie de manière à permettre les médicaments de premier choix pour devenir effective. Le vérapamil dans les variables des doses quotidiennes, mais ne dépassant pas les valeurs entre 40mgx3/die et 160mgx3/die, par rapport à la réponse et de la tolérance, est le médicament de premier choix. Pour le rythme cardiaque des effets d’abaissement, abaisser la tension artérielle et les contrôles cardiaques et broncho sont indiqués pneumologie. En clinique quotidienne nécessite souvent l’administration de faibles doses de vérapamil associés à un deuxième médicament le plus souvent de fois peut-être le CarbioLitio à la dose moyenne de 300mgx3/die.

Traitement non pharmacologique

Le bloc analgésique / anesthésie (par stéroïde anesthésique plus local) Grando nerf occipital et le nerf sus-orbitaire peut ipsilatéral à la douleur conduit à une réduction de la fréquence et l’intensité des attaques de maux de tête de cluster dans 3/4 des patients. Le «rationnelle» de ce type de procédure minimalement invasive peut être considéré comme suit: l’anesthésique local agit d’abord aussi vite qu’elle se dissipe, le stéroïde qui devient effective continue par la suite pour plus de temps son action. L’activité de ces deux substances ne doit pas être considéré ni exclusivement ni exclusivement symptomatique locorégionale. La plupart importance de cette technique est de progressivement prophylactique: deux médicaments entraînent une diminution de la fréquence et de l’intensité de la douleur jusqu’à ce que la résolution de même.

Le mécanisme d’action est de ralentir à un bloc de neuromodulateurs afférentes et autre substance porteuse d’une inflammation après l’écoulement le long des axones des nerfs de ces epicranic periferisa système nerveux central pour le système trijumeau-vasculaire jeux.

Dans la pratique, le cours court des deux nerfs epicranico représente les seuls «ports d’entrée” deux externes à réaliser dans un non sanglante le endocranio. Ce type d’approche est une alternative à la drogue classique générale ou peut être adoptée dans l’intégration de celle-ci. Il faut cependant être considéré et vécu avant de classer un patient souffrant de céphalées en grappe comme des «non-répondeurs».

Également d’une efficacité douteuse, mais largement pratiquée infiltration loco-régionale des stéroïdes dans la manière suboccipital similaire à celle mésothérapie. Tout composant sur l’efficacité de trouble douloureux muscotensiva.

La neurochirurgie, enfin, doit être prise en compte chez les patients souffrant de céphalées de cluster et d’autres formes de douleur craniofaciale seulement comme un dernier recours en raison du risque de récidive et le risque de zones de production de dolorosa anesthésie.

Par conséquent, les patients souffrant de graves non-répondeurs de douleur cranio-faciales chroniques devraient communiquer avec les centres d’excellence avec une vaste affaire interventions neurochirurgicales lésionnelles lorsqu’une intervention est prise en compte demolitive des structures anatomiques intracrâniennes.

The neurosurgery, finally, should be taken into consideration in patients with cluster headache and other forms of craniofacial pain only as a last resort because of the risk of recurrence and the risk of producing areas of anesthesia dolorosa.

Therefore, patients with severe chronic craniofacial pain nonresponders should contact centers of excellence with extensive case in lesional neurosurgical procedures when an intervention is taken into account demolitive of intracranial anatomical structures.