PIANO Sanitario 2011/2013 e LEA
3. MONITORAGGIO, APPROPRIATEZZA ED
UNIFORMITÀ DEI LEA
3.1.1 Livelli essenziali di assistenza (Lea)
Con riferimento ai livelli essenziali di assistenza le disomogeneità tra Regioni sono evidenti
sia in ambito ospedaliero che territoriale.
In particolare se analizziamo il tasso di ospedalizzazione per mille abitanti standardizzato per
età, riferito ai soli ricoveri per acuti, in regime ordinario, è possibile notare che nel 2008 tale
valore presenta, nelle diverse Regioni, forti variabilità: si va da 158,95 ricoveri per mille
abitanti annui della Regione Puglia, a 99,53 della Regione Piemonte pari ad una differenza
del 37% circa, contro un valore nazionale di 127,89 ricoveri per mille abitanti, annui.
La riorganizzazione della rete ospedaliera rimane un punto critico, da affrontare con grandi
problematicità che investono sia aspetti economici-organizzativi sia socio-culturali delle
popolazioni locali. In tutte le regioni che hanno sottoscritto l’Accordo sul piano di rientro dai
disavanzi sanitari il livello di ospedalizzazione è decisamente troppo elevato. Si tenta di
risolvere con l’offerta ospedaliera, spesso inadeguata e inappropriata le carenze del territorio,
dell’emergenza e della medicina primaria.
Valutare la sostenibilità economica dell’assistenza sanitaria e l’effettiva erogazione dei
Livelli Essenziali di Assistenza, nonché l’appropriatezza delle prestazioni ricevute dai
residenti di ciascun contesto regionale risulta quindi sempre più indispensabile. Ne consegue
la necessità di sviluppare strumenti di misura delle prestazioni, di analisi e confronto
attraverso il diretto coinvolgimento dei diversi livelli istituzionali del Ssn. Fondamentale, a
tali fini, la cornice di riferimento costituita dal patrimonio informativo reso disponibile
nell’ambito del Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSis) e dalle metodologie di supporto
alla lettura dei dati ed alla comprensione dei fenomeni sanitari, consolidate nell’ambito del
Sistema nazionale di Verifica e Controllo dell’Assistenza Sanitaria (SiVeAS).
Le disomogeneità presenti nella domanda e nell’offerta dei servizi sanitari sono registrate
anche nell’ambito dei lavori del Comitato permanente per la verifica dei Lea in condizioni di
appropriatezza ed efficacia nell’utilizzo delle risorse, di cui all’Intesa Stato-Regioni del 23
marzo 2005, di cui uno strumento è la cosiddetta “griglia Lea” che consente di conoscere e
cogliere nell’insieme le diversità ed il disomogeneo livello di erogazione dei livelli di
assistenza, attraverso l’utilizzo di un definito set di indicatori ripartiti tra l’attività di
assistenza negli ambienti di vita e di lavoro, l’assistenza territoriale e l’assistenza
ospedaliera.
Risultano pertanto necessarie le seguenti azioni:
• l’individuazione analitica dei Livelli essenziali di assistenza, vale a dire
l’individuazione del perimetro all’interno del quale il diritto all’assistenza è
pienamente esigibile, a condizione che sussistano le condizioni di appropriatezza
clinica, è il compito prioritario che la Costituzione attribuisce al livello centrale dello
Stato. Occorre rilevare però la necessità di semplificare modalità e procedure di
adeguamento dei Lea all’innovazione scientifica e tecnologica attività che, nel settore
parallelo dell’assistenza farmaceutica, sono garantite dall’Agenzia italiana del
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farmaco. Nei prossimi anni occorre impegnarsi a rivedere le procedure di
aggiornamento dei Livelli essenziali di assistenza, prevedendo che, ove
l’aggiornamento non comporti oneri aggiuntivi, le relative decisioni possano essere
assunte da organi tecnici paritetici Stato-Regioni; negli altri casi sarebbe auspicabile
che, in sede di determinazione annuale delle risorse complessive messe a
disposizione del Servizio sanitario nazionale, fosse preventivamente individuata la
quota corrispettiva da destinare all’aggiornamento dei Livelli. Altro impegno deve,
inoltre, essere rivolto a:
• la promozione di obiettivi di appropriatezza nell’erogazione delle prestazioni, in
particolare per quelle per le quali era prevista la eliminazione dai Lea, attraverso la
promozione di linee guida, di protocolli diagnostici terapeutici, di priorità
nell’erogazione delle prestazioni in presenza di determinate patologie, presunte o
accertate (oncologia, malattie rare, patologie autoimmuni o altre da individuare);
• l’individuazione di ulteriori condizioni di non appropriatezza sia in sede di ricovero
(ulteriori Drg inappropriati) sia nell’ambulatoriale, per le quali una programmazione
di contenimento consenta di ricavare margini per lo sviluppo delle prestazioni
innovative quali: protesica innovativa, malattie rare, alta tecnologia, vaccino HPV.
L’individuazione dei Livelli essenziali comporta anche la determinazione di alcune
caratteristiche essenziali delle attività, dei servizi e delle prestazioni tali per cui, in loro
assenza, la prestazione o il servizio non possa essere qualificata come tale. Queste
caratteristiche possono riguardare, ad esempio, il tempo minimo di durata di una prestazione,
la dotazione tecnologica minima necessaria per garantire la sua qualità, la presenza o la
disponibilità in servizio di personale qualitativamente e quantitativamente adeguato, la
garanzia di accesso al servizio per appuntamento, e così via. Questa tematica si avvicina
quella della valutazione e del monitoraggio dei servizi sanitari attraverso la fissazione di
“standard” o “parametri di riferimento” ma attiene, in questa prospettiva, alla individuazione
di requisiti “qualificanti” della specifica attività e si colloca quindi a pieno titolo all’interno
della definizione dei Livelli.
L’uniforme applicazione dei Lea a livello nazionale deve comunque salvaguardare le
specificità territoriali, in rispondenza alle analisi dei bisogni e delle risorse di ciascun
contesto locale.
3.1.2 Liste di attesa
Inquadramento generale
La gestione delle liste e dei tempi di attesa rappresenta un problema diffuso nella maggior
parte dei Paesi che dispongono di un’organizzazione sanitaria complessa e di tipo
universalistico.
Anche per il nostro Servizio Sanitario Nazionale il contenimento dei tempi di attesa è una
priorità dell’assistenza sanitaria a garanzia dell’equità e della qualità delle cure, come più
volte espresso sia nei Piani sanitari nazionali, che in altri atti normativi e di
programmazione nazionale, tra i quali il Dpcm 16 aprile 2002 “Linee guida sui criteri di
priorità per l’accesso alle prestazioni diagnostiche e terapeutiche e sui tempi massimi di
attesa”, che poneva tale criterio quale componente strutturale dei livelli essenziali di
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assistenza ed a cui fece seguito l’Accordo Stato-Regioni dell’11 luglio 2002, che definì una
proposta di sistema per regolare l’erogazione di prestazioni sanitarie in base a classi di
priorità cliniche di accesso alle medesime prestazioni.
Il punto di approdo delle iniziative nazionali di carattere pattizio con le Regioni è stato
l’Intesa Stato Regioni del 28 marzo 2006, sul “Piano nazionale di contenimento dei tempi di
attesa” (Pncta). Con tale atto, di respiro triennale (2006-2008), si è arrivati a condividere un
percorso per la gestione delle Liste di Attesa, finalizzato a garantire un appropriato accesso
dei cittadini ai Servizi Sanitari secondo criteri di appropriatezza e di urgenza, garantendo la
trasparenza a tutti i livelli di programmazione, di organizzazione e di erogazione delle
prestazioni sanitarie. Il Piano prevedeva l’obbligo per le Regioni di dotarsi di un Piano
regionale come strumento programmatico unico e integrato, per le Aziende sanitarie di
definire un Piano attuativo locale degli interventi programmati a livello regionale, nonché
un insieme di attività di monitoraggio da realizzarsi a livello centrale da parte del Ministero
della Salute e dell’Agenzia per i Servizi sanitari regionali. Le Regioni dovevano garantire il
governo della domanda attraverso il ricorso appropriato alle attività del SSN in base a criteri
di priorità nell’accesso, razionalizzare ed ottimizzare l’offerta delle prestazioni da parte delle
Aziende Sanitarie, gestire razionalmente il sistema degli accessi mediante la
riorganizzazione del Cup, rivedere periodicamente l’attività prescrittiva e promuovere la
refertazione tempestiva delle prestazioni effettuate, riorganizzare l’attività libero
professionale intramuraria (Alpi) e fissare i tempi massimi regionali per le prestazioni
contemplate dal Piano Nazionale.
Attraverso le attività di monitoraggio condotte dal Ministero della Salute, si è potuto
evidenziare che tutte le Regioni hanno adottato un proprio Piano, in cui hanno individuato
gli interventi necessari per la realizzazione di quanto era stato previsto nel Piano Nazionale.
Tuttavia, l’attuazione degli interventi nei vari contesti regionali non ha ancora raggiunto i
livelli di valutazione sistematica su tutto il territorio nazionale, richiedendo un rinnovato
impegno a tale riguardo.
Individuazione delle azioni strategiche da promuovere
Le numerose iniziative condotte fino ad oggi e i risultati conseguiti nel dare seguito agli atti
di programmazione nazionale adottati di concerto con le Regioni e P.A., confermano
l’urgenza di rilanciare in maniera più sistematica ed integrata le azioni di miglioramento per
l’accesso al Ssn, secondo criteri di appropriatezza ed equità. In particolare, risulta
fondamentale garantire l’accesso alle prestazioni sanitarie, territoriali e di ricovero
ospedaliero, secondo specifici percorsi diagnostico terapeutici individuati in sede regionale,
in assenza dei quali sarà difficile garantire appropriatezza e tempestività delle attività
sanitarie, ma anche offrire ai cittadini gli strumenti per una migliore conoscenza del sistema,
ai fini della trasparenza e dell’equità nell’accesso.
In tal senso, il Ministero ha elaborato la proposta per il Nuovo Piano Nazionale di Governo
delle Liste di Attesa per il triennio 2009-2011, espresso in Conferenza Stato Regioni del 28
ottobre 2010, che indica le azioni strategiche che devono essere condotte, in collaborazione
tra tutti gli attori del sistema. In particolare, gli elementi innovativi sono l’uso obbligatorio
delle classi di priorità per le prenotazioni sia ambulatoriali che di ricovero, la definizione di
percorsi diagnostico terapeutici (Pdt) in due aree prioritarie quali quella cardiovascolare ed
oncologica ed i relativi tempi d’attesa, la messa a sistema dei flussi informativi per il
monitoraggio sia delle prestazioni ambulatoriali che di ricovero, l’informazione trasparente
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al cittadino attraverso la presenza dei tempi d’attesa sui siti web di Regioni e P.A. e di
Aziende sanitarie pubbliche e private accreditate, la sistematica integrazione tra la libera
professione intramuraria svolta a carico dell’azienda e quella a carico del cittadino, lo
sviluppo coerente di iniziative di Information & Communication Technologies per la
gestione automatizzata del processo di prescrizione, prenotazione e refertazione.
Anche le cure primarie e i relativi modelli organizzativi hanno il compito di partecipare alla
realizzazione di PdtT e di condividere le linee guida sulle prescrizioni
diagnostiche/specialistiche.
I 10 obiettivi da raggiungere nel triennio di vigenza del Psn
E’ necessario sostenere e realizzare un sistema di accesso alle prestazioni nell’ambito di
specifici percorsi diagnostico terapeutici per le patologie di maggiore diffusione e impatto e,
nell’attesa di una diffusione omogenea sul territorio nazionale del loro utilizzo, vanno
promossi e sviluppati una serie di interventi tra i quali sono da considerare prioritari:
1. l’uso diffuso delle classi di priorità per le prenotazioni sia ambulatoriali che di ricovero,
vale a dire che le prestazioni devono essere garantite sulla base del quadro clinico
presentato dal paziente;
2. l’individuazione e lo sviluppo di percorsi diagnostico terapeutici (Pdt) nell’area
cardiovascolare e oncologica, considerate priorità di sistema, e la fissazione dei relativi
tempi massimi di attesa a garanzia della tempestività della diagnosi e del trattamento;
3. lo sviluppo e la messa a sistema di opportune soluzioni operative per la gestione dei
flussi informativi disponibili per il monitoraggio dei tempi d’attesa per le prestazioni
ambulatoriali e per quelle di ricovero programmato, erogate singolarmente o nell’ambito
di specifici percorsi, garantite dal Ssn sia in ambito istituzionale che in libera
professione, a garanzia della affidabilità e trasparenza dei dati sui tempi d’attesa;
4. la definizione delle modalità di utilizzo della libera professione intramuraria nell’ambito
del governo delle liste d’attesa per conto e a carico delle aziende, ai fini del contenimento
dei tempi di attesa per le prestazioni particolarmente critiche in regime istituzionale; la
modalità di verifica e controllo delle prestazioni erogate in libera professione dai
professionisti a favore e a carico dell’utente che ne fa richiesta ai fini del corretto
rapporto tra i due regimi erogativi, prevedendo attività informatizzate di prenotazione per
le prestazioni erogate in libera professione attraverso percorsi dedicati e il monitoraggio
delle relative liste di attesa;
5. la gestione degli accessi attraverso l’uso diffuso del sistema Cup sulla base di quanto
previsto dall’Intesa Stato-Regioni del 29-04-2010, anche prevedendo possibilità di
sviluppo di iniziative di Information & Communication Technologies (Ict) per la
realizzazione di funzionalità automatizzate per la gestione del processo di prescrizione,
prenotazione e refertazione;
6. l’individuazione delle opportune modalità di “ristoro” per il cittadino, prevedendo forme
alternative di accesso alla prestazione, nel caso in cui a livello aziendale non vengano
garantite le prestazioni nei tempi massimi di attesa individuati in sede regionale;
7. la vigilanza sistematica delle situazioni di sospensione della prenotazione e
dell’erogazione delle prestazioni;
8. l’attuazione di interventi condivisi per il miglioramento della qualità prescrittiva, in
particolare per le prestazioni a maggiore criticità in termini di liste e tempi di attesa;
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9. la comunicazione sulle liste d’attesa anche attraverso la valorizzazione della
partecipazione di utenti e di associazioni di tutela e di volontariato, per favorire sia
un’adeguata conoscenza delle attività che delle modalità di accesso alla prenotazione
delle prestazioni, attraverso campagne informative, Uffici relazioni con il pubblico
(Urp), Carte dei servizi, ma anche sezioni dedicate e facilmente accessibili sui siti web
regionali e aziendali;
10. il monitoraggio, in via sistematica, della presenza dei tempi massimi regionali sui siti
web di Regioni e P.A. e di Aziende sanitarie pubbliche e private accreditate, a garanzia
della trasparenza e dell’accesso alle informazioni su liste e tempi di attesa.
Il livello centrale, a garanzia del diritto di tutti gli utenti del Ssn ad ottenere un’informazione
adeguata e trasparente e del diritto di tutti gli operatori ad un ampio confronto e
all’aggiornamento costante, promuove un incontro annuale tra tutti gli attori del sistema,
anche ai fini della trasferibilità delle esperienze più significative.
3.1.3 Integrazione sanitaria e socio sanitaria
La programmazione, gestione, verifica e controllo dell’erogazione delle prestazioni sanitarie
e socio sanitarie legate alla promozione della salute, prevenzione cura e riabilitazione non
può prescindere dall’assunto che:
“Il bisogno di salute è complesso, necessita di interventi “curativi” ed interventi
“assistenziali”: nel garantire l’appropriatezza dell’intervento tecnico sanitario e la continuità
tra cure primarie ed intermedie è necessario attivare un progetto individualizzato di presa in
carico che richieda l’integrazione di servizi ed attività a livello multidimensionale e
multiprofessionale in particolar modo per i cittadini “fragili”.
Predisporre una presa in carico globale della persona “fragile” e della sua famiglia prevede
che gli operatori dei diversi sistemi (sistema sanitario/sistema sociale) favoriscano la
costruzione di una rete integrata tra i servizi sanitari e i servizi sociali: il contesto territoriale,
il Distretto socio-sanitario, deve essere riconosciuto quale unità di riferimento del processo
di programmazione per pensare, programmare e poi attuare il sistema integrato di servizi ed
interventi, nel quadro dei livelli essenziali definiti dall’art.22 della L.328/2000.
Promuovere l’ integrazione socio-sanitaria nei servizi alla persona deve considerare quali
fondanti le due istanze costitutive:
• integrazione di responsabilità: quando diversi centri di responsabilità si integrano,
condividono obiettivi, risorse e responsabilità per conseguire i risultati attesi;
• integrazione di risorse: intese come abilità, competenze, saperi che generano
maggiori possibilità di fronteggiare problemi complessi e non affrontabili facendo
leva su risorse singole, anche molto qualificate ma settoriali e, per definizione, non
adeguate ad affrontare problemi di più ampia portata.
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piccolo stralcio, andate a leggere tutto… è molto interessante anche a livello statistico..
